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文書について(診断書・証明書等)

  • 提出先(生命保険会社等)によっては用紙が指定されていることがあります。お早めにご確認の上、1階文書受付にお申込みください。
  • 生命保険会社診断書の場合、原則退院日が決まってからお申込みください。
  • 電話でのお申込みは、受付しておりません。
  • 申込日から出来上がりまでには、3週間のお時間をいただきます。
  • 文書の支払は前払いで頂いております。
  • 書類作成に医師の診察が必要になる場合もございます。
  • お申込み時に必要なものをご確認のうえお忘れにならないようご注意ください。
    ご本人:診察券、保険証
    ご家族:診察券、保険証、身分証
    第三者:身分証、委任状

文書受付申込・受取窓口

  • 1階文書受付窓口
  • 窓口の時間は8時30分から17時までになります。(創立記念日11月15日、年末年始12月29日~1月3日を除く)

※下記は一例となります

診断書類

病院書式
普通診断書 3,300円(税込)
死亡診断書 5,500円(税込)
英文診断書 8,800円(税込)
英文診療情報提供書 8,800円(税込)

自動車障害保険書式
自賠責診断書(月ごと) 6,600円(税込)
自賠責診療報酬明細書(月ごと) 6,600円(税込)

公的機関提出書式
身体障害者診断書・意見書 5,500円(税込)
臨床調査個人票 2,200円(税込)
障害年金診断書 5,500円(税込)
障害年金受診状況等証明書 2,750円(税込)

保険会社等、外部書式
生命保険会社診断書 7,700円(税込)
後遺障害診断書 6,600円(税込)
英文診断書 11,000円(税込)
気管支ぜん息用主治医診療報告書 5,500円(税込)

証明書類

病院書式
領収証明書(外来) 1,100円(税込)
領収証明書(入院、月ごと) 1,100円(税込)

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