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頚部頚動脈狭窄のスクリーニングとその治療について

はじめに

脳梗塞の発生頻度は、久山町研究によると年間人口1000人あたり、3.1人とされており、東京都区部城南地区(大田区、品川区、渋谷区、世田谷区、目黒区、港区)260万人の人口に換算すると、年間約8000人の新たな患者さんが発生していることになります。動脈硬化による頚部頚動脈狭窄は、脳梗塞の原因として、最近注目されており、生活スタイルの西洋化に伴い年々発見率が増加しています。

動脈硬化はプラークとも言い、動脈の内部に溜まるカスのようなものです。これが増加してくると、血液が流れる部分が狭くなってきます。狭くなることを狭窄と呼びます。動脈硬化が生じやすい部位はいくつかあるのですが、その代表的な部位が頚部頚動脈です。動脈硬化による頚部頚動脈狭窄は、頚動脈エコーによって簡単に、無侵襲に発見することができます。

頚部頚動脈硬化による脳梗塞

脳梗塞のタイプは様々なものがありますが、頚部頚動脈狭窄によるものは、他のタイプと違い、脳梗塞を繰り返して起こす可能性が高いと言えます。それは摘出された動脈硬化プラークの写真のように内部がぐずぐずした状態になり、破裂して飛び出した中身が脳の血管に流れこんで、これを詰まらせることを繰り返すからです。マグマ(動脈硬化/プラーク)が溜まった火山が繰り返し噴火するようなイメージです。脳梗塞の発生頻度の統計から見ても、発見されていない潜在的な頚部頚動脈狭窄の方がまだまだ、多数おられ、残念ながら、脳梗塞を生じて搬送されて来られる方が後をたちません。

寝たきりの原因となる脳梗塞を生じる前に、なるべく早く頚部頚動脈狭窄を発見するべく、頚部頚動脈狭窄に対するするスクリーニングと治療の概略を解説いたします。

頚部頚動脈硬化の治療 -内膜剥離術(CEA) とステント(CAS)-

頚部頚動脈狭窄の治療は、狭窄率の少ないものに関しては禁煙や生活習慣の改善が第一ですが、狭窄率がある程度以上になると一定の割合で脳梗塞を生じるため治療適応となります。適応基準を満たす場合に2つの治療法があります。

一つは、頚部頚動脈狭窄に対して、頚動脈を切開して動脈硬化を取り除く内膜剥離術 (CEA)であり、1960年代ごろからアメリカを中心として広まりました。1990年代には大規模比較試験(NASCET,ACAS)が行われ、脳梗塞の予防に多大な効果があることが再確認され、日本でも手術件数が増加しつつあります。2012年4月より教授として着任した昭和大学脳神経外科・水谷の前任地である東京都立多摩総合医療センター(旧東京都立府中病院)脳神経外科では、水谷らが中心となって手術とその啓蒙活動を行いました。その結果2007年からはCEAの手術件数が年間60件を超え、日本一の年間手術件数となりました。また累積でも600件に迫り、全国有数のCEAの件数を誇るようになっています。
 

<東京都立多摩総合医療センター(水谷前任地)での治療成績>

2011年3月現在までに516件(症候性234件、無症候性282件)
40歳から87歳の男性437(84.7%)、女性79(15.3%)、平均年齢71.5歳のCEAを施行。
・通常生活の制限をきたすような手術合併症(脳梗塞)6人(1.16%)
・手術死亡1人(0.19%):原因=術後過還流 (術後に頚動脈から脳への血流がよくなること)による脳出血
・周術期心不全2名(循環器管理により軽快)
※無症候性282件中では、手術合併症1(0.35 %)(術後上肢巧緻運動障害)、死亡0、2年以上連続で手術合併症0となっています。


一方、もう一つの方法は、血管内からカテーテルを用いて狭窄部にステントという金属のメッシュ状の器具を挿入した上で拡張して留置する方法(CAS)です。動脈硬化を壁に圧しつけて潰すイメージです。日本では2008年4月から保険適応となりました。頚部に創を残さず低侵襲のためやや増加傾向にありましたが頭打ちとなってきています。その理由は、最近のCEAとの比較試験で脳梗塞の予防効果に関してCEAの方がCASより優位との結果(N Engl J Med 2006/EVA-3S、N Eng J Med 2010; 363:11-23/ CREST, Lancet 375;985-997/ICCSなど)が、相次いで出てきたからです。CEAは"頚動脈の中のカスを取り除いてきれいにする"手術であり、CASはは"カスをそのままにして、異物(ステント)を入れて押しつぶす"ということになります。CASの場合は結果的に押しつぶした瞬間にカスが潰れて飛び散るのでそれをフィルターなどで回収します。ただ現在の器具ではフィルターをすり抜けて脳に流れてそのために脳梗塞(小さな無症状のものも含め)を生じる頻度が50% (Lancet Neurol 2010;9:33-362)とされている報告もあり、高頻度であることが問題点です。

血管超音波検査(頚動脈エコー)

皮膚の上からあてるだけで、頚動脈の状態がわかる、一番手軽で有用な検査です。
カラードップラー装置の付いたものがあれば、動脈硬化性のプラークは流血と簡単に区別がつきます。狭窄度が高い場合は、ドップラーで計測される血流速度が上昇しており、最大血流速度(PSV)が200cm/秒を超えている場合、70%以上の狭窄がある可能性が高くなります。B modeでプラークの性状を確認できます。エコーは外来で、簡便に行うことができ、スクリーニングとしては最適です。


頚動脈エコー(カラーの部位は血流、矢印は動脈硬化性のソフトプラークを示す)

検査と画像

頚動脈内膜剥離術(CEA)術前と術後(別ウィンドウで開きます)

MRI、MRA(別ウィンドウで開きます)

CTA(別ウィンドウで開きます)


上記が無侵襲なスクリーニングの手段ですが、手術を施行する場合は、より詳細に評価できるカテーテルによる血管撮影が必須な場合があります。

動脈硬化による頚部頚動脈狭窄はどのような人に発見されるか

動脈硬化の危険因子として、糖尿病、高血圧、喫煙習慣、高脂血症があげられており、これらの危険因子を多く持つほど、発見率が高くなります。過去に脳梗塞や一過性脳虚血発作 (TIA )生じたり、突然片目が真っ黒になって見えなくなる一過性黒内障といわれる発作を生じた方で、頚動脈エコーやMRA等により発見される頚部頚動脈狭窄は、症候性の頚部頚動脈狭窄であり、将来大きな脳梗塞を生じる危険がもっとも高いグループです。
過去に "軽い脳梗塞"といわれ、頚動脈エコーやMRAで責任血管を調べる検査を受けておられない方々に、エコーで検査してみると、高度の頚部頚動脈狭窄が見つかる例が度々あります。また、脳梗塞の既往はなくても、狭心症、心筋梗塞、閉塞性動脈硬化症(ASO)を生じた方は頚部頚動脈狭窄とほぼ同じ動脈硬化の危険因子を持っています。これらの方に頚動脈エコーの検査で発見される頚部頚動脈狭窄は、無症候性頚部頚動脈狭窄といいます。
以上のような方々には是非、頚動脈エコーの検査を受けられることをお勧めします。

文献上のデータ

1:虚血性心疾患と頚部頚動脈狭窄には有意な相関関係があり、狭心症、心筋梗塞患者における、エコー上で認められる 50% 以上の頚部頚動脈狭窄の頻度は、12.3 - 27.7% と報告された。 (Sanguigni V, Angiology 1993; 44:34-48,  Barnes RW, Surgery 1981; 90:1075-1083 )
また、虚血性心疾患患者における冠状動脈の罹患枝の数 (CAS )と、頚部頚動脈の狭窄率は相関を認めると報告された。すなわち、罹患枝の数が多いほど、頚部頚動脈の狭窄はより高度のものが多くなる。 (Uehara T, Stroke 1996;27:393-397)

2:頚動脈狭窄と種々の危険因子との相関を検討すると,糖尿病患者,CAS高得点患者に特に高い有意差を認めた。  ( Uehara T, Stroke 1996;27:393-397 )
< 頚部頚動脈狭窄の自然歴と手術適応について >
1990年代に北米で行われた大規模臨床比較試験 (NASCET, ACAS )の結果に基づいて国際手術基準 - Guidelines for Carotid Endarterectomy, 1995 (American Heart Association)が設定されました。これらの臨床試験で症候性頚部頚動脈狭窄では、狭窄率70%以上のうち32.3%が2年以内に死亡ないし脳梗塞に至り、狭窄率50-69%のうち22.2%が、5年以内に死亡ないし脳梗塞に至ったという結果をもとに、手術合併症が6%未満の施設において症候性頚部頚動脈狭窄では、50% 以上の狭窄率を有する場合に手術の有効性が認められました。また無症候性頚部頚動脈狭窄では、狭窄率60%以上の11.0%が5年以内に脳梗塞に至り、手術合併症が3%未満の施設において、無症候性頚部頚動脈狭窄では60%以上の狭窄率を有する場合にの手術の有効性が認められました。これらの臨床試験では狭窄率の測定方法が血管撮影に基づいていましたが、最近のエコーの普及につれてエコーによる狭窄率測定による 3000人を超える参加人数の臨床試験 (Lancet 2004,  ACST )においても60%以上の狭窄率を有する無症候性頚部頚動脈狭窄に対しての手術の有効性が認められました。

手術適応は、狭窄率に加え、動脈硬化内部の潰瘍の有無、病変部の位置、手術のやりやすい頚部の形かどうかなどを考慮して決めますが、昭和大学 脳神経外科では詳細な説明を行った上で、CEA(手術)とCAS(ステント)の適応を考え、最終的に治療を施行するかどうかを患者さんと相談して決定します。また頚動脈狭窄のある方は、同じ動脈硬化である狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患を併せもつ場合が多いので、循環器内科による
心臓評価を先に行うことがほとんどです。

脳梗塞を予防するには、かかりつけの先生方による患者さんに対する生活指導、高血圧、糖尿病等の管理が一番重要であることはいうまでもありませんが、エコー装置をお持ちの先生方には、是非、頚動脈エコーを施行していただき、また、動脈硬化の危険因子をもつハイリスクの方には積極的に頚動脈エコーを受けていただくようお勧めします。

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