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診療申込書・問診票について

当院を初めておかかりになる患者さんは、初診受付で診療申込書や問診票を記載していただいておりますが、こちらより各書式をダウンロードの上、A4用紙にてプリントアウトし、事前にご自宅等で記載して持参することができます。待ち時間の短縮等につながりますので、ご利用ください。
なお、来院後診療科が変更になった場合は、初診受付で改めて記載していただくことになります。また患者さん自身の個人情報となりますので、くれぐれも紛失等されないようご注意ください。

診療申込書

問診票一覧表

呼吸器・アレルギー内科

問診票(158KB)

腎臓内科

問診票(88KB)

消化器内科

問診票(87KB)

血液内科

問診票(71KB)

消化器一般外科

問診票(19KB)

循環器内科

問診票(97KB)

食道外科

問診票(19KB)

脳神経内科

問診票(147KB)

整形外科

問診票(157KB)

形成外科

脊椎外科センター

問診票(157KB)

産科・婦人科

耳鼻咽喉科

問診票(29KB)

皮膚科

問診票(32KB)

泌尿器科

問診票(32KB)

心臓血管外科

問診票(30KB)

小児外科

問診票(19KB)

リウマチ膠原病内科

腫瘍内科

呼吸器外科 ※食道外科と共通

問診票(30KB)

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