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診療申込書・問診票について

当院を初めておかかりになる患者さんは、初診受付で診療申込書や問診票を記載していただいておりますが、こちらより各書式をダウンロードの上、A4用紙にてプリントアウトし、事前にご自宅等で記載して持参することができます。待ち時間の短縮等につながりますので、ご利用ください。
なお、来院後診療科が変更になった場合は、初診受付で改めて記載していただくことになります。また患者さん自身の個人情報となりますので、くれぐれも紛失等されないようご注意ください。

診療申込書

診療申込書Word(553KB)

問診票一覧表

脳神経内科

問診票Word(308KB)

整形外科

問診票Word(313KB)

眼科

問診票Word(277KB)

麻酔科(ペインクリニック)

問診票(5枚)Word(2083KB)

糖尿病代謝内分泌内科

睡眠医療センター

問診票(3枚)Word(1060KB)

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