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医療安全管理指針

趣旨

第1条 昭和大学藤が丘病院は、高度の医療を提供する地域医療の中核病院として、医療の質を向上させ、安全管理のための体制の確保並びに良質で安全な医療の提供を資することを目的とする。
2 医療事故等の防止については、医療行為を行う医療従事者個人の努力が必要であることは当然である。しかし、高度化・複雑化する医療環境の中で医療従事者個人の協力に依存した事故防止のみでは対応に限界がある。このため昭和大学藤が丘病院が組織的に医療事故等の防止について、患者と医療者とは同じ目的に向かって協働するという立場に立ち、患者が安心して医療をうけられる環境を整えるために、次のとおり安全管理指針を定める。
3 昭和大学藤が丘病院は、医療安全のガバナンスを有機的に機能させるために、医療の質の管理及び維持・向上に努める。

基本的な考え方

第2条 昭和大学藤が丘病院で診療中あるいは病院内において医療事故が発生した場合、直ちに現場にいる医師、看護師、他の医療従事者、事例によっては一般人の協力を得て事故者への救命処置を行い、生命の安全を確保し、治療に最善を尽くす。同時にその発生原因を調査分析し、今後の事故防止とその対応について委員会で検討するとともにマニュアル等を整備する。
2 患者と医療者間において日頃から、密なコミュニケーションを図り、信頼関係を構築し維持する。
3 病院全体として医療事故防止に取り組むために、各診療科及び各職種の横断的な組織を設けて対応する。また、情報は早期に把握することが重要であるので、報告の徹底を図るとともに、報告内容の分析を通じてその情報を医療事故防止に活用する。

医療事故の定義

第3条 医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。
2 死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
3 患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
4 患者についてだけではなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合。

安全管理の体制確保

第4条 安全管理の体制確保のために病院長は本病院に医療安全管理委員会及び医療安全管理室を設置する。
2 医療安全管理委員会の下部委員会として副院長、各診療科、各部署より推薦されたリスクマネジャー若干名によるMRM(メディカルリクスマネジメント)委員会並びにテーマ別分科会を配置する。また、必要と認めたときには専門小委員会をおくことができる。
3 医療安全管理室は、医療安全管理委員会の指示のもとに業務を行うものとする。医療安全管理室は、組織横断的に医療安全対策を推進することを目的として、医療安全管理者及びその他の必要な職員で構成する。
4 医療安全管理室は病院長の管理のもと、発生した重大な医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議を行う。
5 医療安全管理室内規は別に定める。
6 病院長は重大な医療事故が発生した場合、事故の事実関係を明らかにし、その対応、並びに再発防止策を検討するため、専門小委員会を設置する。
7 組織横断的立場で、専従の医療に係る安全管理を行う者として、医療安全管理者を配置する。

医療事故等の院内報告制度

第5条 医療事故等の院内報告制度を導入する。
2 病院の安全管理を改善する事を目的として、医療事故等の院内報告制度[状況報告書(アドバースイベントの情報)インシデント報告書]を導入し病院内で発生した医療事故等を把握・分析する。
3 MRM(メディカルリスクマネジメント)委員会は、感染対策委員会など関連の各種委員会と連携し、医療事故等の防止にあたる。
4 MRM委員会は、原則として月1回定例開催する。なお、MRM委員会に関する規定については別に定める。

リスクマネジャーの配置

第6条 医療事故の防止に資するため、MRM委員会及びリスクマネジャーを設置する。
2 医療安全管理室にゼネラルリスクマネージャーを置き、医療安全管理室内規による業務を行う。
3 リスクマネジャーは、各診療科、部、センター及び室に配置する。リスクマネジャーは、院内報告制度に従って速やかに報告することを各部署で推進する。また、医療安全管理マニュアルの見直しや現場での定期的なチェックを行い、医療安全管理体制を構築し、患者安全と医療の質向上に努める。

職員研修の実施

第7条 安全管理体制確保のための職員研修を定期的に実施する。
2 全ての医療者に医療チームが患者と協働するという意識の向上を図り、医療事故防止に資するため、研修の機会を年2回以上計画的に開催し、その実施内容を記録する。
3 新規採用職員及び研修医等に対して医療安全に関する昭和大学藤が丘病院の基本的な考え方、方針、事項を周知させるための研修についても計画的に開催する。

アドバースイベント(医療事故)の対応

第8条 アドバースイベント(医療事故)発生時の対応方法は、アドバースイベント(医療事故)発生時の対応マニュアルに沿って対応する。
2 アドバースイベントや医療事故等の経験した診療科・部及び室は、発生した事実について速やかに、かつ誠実に、患者、家族あるいは遺族へ説明する。
3 重大な医療事故が発生した場合は、医療安全管理室長が必要に応じて事例検討会を開催し、関係者と共に原因、対策、再発防止案などを検討する。
4 医療法第6条第10項医療事故調査制度の対象事例であるかの判断は、医療安全管理委員会で審議し病院長が行う。対象事例と判断した場合は、速やかに日本医療安全調査機構へ報告し、医療事故調査委員会を設置する。

患者からの相談への対応

第9条 患者が安心して医療をうけられる環境を整える。患者並びにその家族等からの相談や苦情に速やかかつ適切に応じるため、総合相談センター内に「患者相談窓口」を置く。患者相談窓口業務に関する規定については別に定める。
2 当該指針に関する閲覧について、患者及び家族等からの申し出があった場合は、速やかにこれに応じるものとする。その手続きは、医療安全管理室が行い、閲覧及び口頭による説明を原則とする。
3 相談や苦情を行った患者や家族等に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。また、相談や苦情を受け職務上知り得た内容を、正当な理由なく第三者に情報を提供してはならない。(守秘義務の遵守)

その他医療安全の推進のために必要な基本方針

第10条 医療事故防止のため、医療安全管理マニュアルの周知徹底を図る。指針・マニュアルは、随時改訂していく。
2 医療チームにおける責任体制の明確化を図る。
3 感染に関わる事故については、「院内感染対策マニュアル」に沿って対応する。
4 医薬品に係る安全管理体制並びに安全使用の確保の為に医薬品安全管理責任者を配置する。
5 医療機器に係る保守点検・安全管理体制並びに安全使用の確保のために医療機器安全管理責任者を配置する。

医療安全情報の非開示

第11条 医療安全に係る目的で収集した情報や調査、議論等の一切(医療安全管理委員会医療事故調査に係る調査、医療安全担当者の供述を含む)はいずれも、収集した当該医療機関の内部だけのものであり、医療安全推進の目的で連携する第三者機関の医療安全活動資料も同じく当該医療機関の内部のためだけのものとなり、患者とその家族を含め当該医療機関の外部に開示するものではない。また、当該医療機関の関係者個人に対して民事・刑事・懲戒等いずれの外部的責任の追及のためにも使われてはならない。
2 医療安全情報の非開示に関する事項を病院の見やすい場所に掲示し、その一切は当該医療機関も患者とその家族も民事訴訟法第2編第4章に定める証拠とすることができない。

附則

  1. この指針は、平成11年10月21日から施行する。
  2. この改正指針は、平成16年10月20日から施行する。
  3. この改正指針は、平成20年4月18日から施行する。
  4. この改正指針は、平成21年4月21日から施行する。
  5. この改正指針は、平成22年4月15日から施行する。
  6. この改正指針は、平成27年3月19日から施行する。
  7. この改正指針は、平成27年11月19日から施行する。
  8. この改正指針は、平成28年11月17日から施行する。
  9. この指針の改廃は、医療安全管理委員会の議を経て、病院運営委員会の承認を得るものとする。

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