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文書料について（診断書・証明書等）
改定日：令和８年４月１日（水）より| No | 項 目 （各文書料） | 料 金 | ||
| 現行料金（税込） | 改定後料金（税込） | |||
| 1 | 普通診断書（当院用紙） | 3,300円 | 5,500円 | |
| 2 | 普通診断書（当院外の用紙） | 7,700円 | 8,800円 | |
| 3 | 労災診断書 | 3,300円 | 4,400円 | |
| 4 | 労災診療報酬明細書 | 3,300円 | 4,400円 | |
| 5 | 厚生年金障害診断書 | 5,500円 | 11,000円 | |
| 6 | 国民年金損害疾病診断書 | 5,500円 | 11,000円 | |
| 7 | 生命保険損害疾病診断書 | 5,500円 | 11,000円 | |
| 8 | 生命保険死亡診断書 | 5,500円 | 11,000円 | |
| 9 | 簡易保険死亡診断書 | 5,500円 | 11,000円 | |
| 10 | 簡易保険疾病調査票 | 7,700円 | 11,000円 | |
| 11 | 自賠責法診断書 | 6,600円 | 11,000円 | |
| 12 | 自賠法後遺症診断書 | 6,600円 | 11,000円 | |
| 13 | 小児特定疾患診断書 | 2,200円 | 7,700円 | |
| 14 | 身体検査診断書 | 3,300円 | 8,800円 | |
| 15 | クラブ活動用診断書 | 1,100円 | 3,300円 | |
| 16 | 特定疾患医療費証明書 | 1,100円 | 3,300円 | |
| 17 | 生命保険入院証明書 | 7,700円 | 11,000円 | |
| 18 | 医療費領収証明書（当院用紙） | 1,100円 | 3,300円 | |
| 19 | 医療費領収証明書（治療内容） | 3,300円 | 7,700円 | |
| 20 | 診療明細書（再発行） | 1,100円 | 3,300円 | |
| 21 | 自賠責診療報酬請求証明 | 6,600円 | 8,800円 | |
| 22 | 付加給付証明書 | 1,100円 | 3,300円 | |
| 23 | 医療費貸付減免証明書 | 1,100円 | 3,300円 | |
| 24 | 見舞金支給申請書 | 1,100円 | 3,300円 | |
| 25 | 入退院証明書（当院用紙） | 1,100円 | 3,300円 | |
| 26 | 通院証明書（当院用紙） | 2,200円 | 3,300円 | |
| 27 | 通院証明書（当院外の用紙） | 3,300円 | 11,000円 | |
| 28 | 血友病児医療意見書 | 2,200円 | 7,700円 | |
| 29 | 身体障害者診断書 | 5,500円 | 7,700円 | |
| 30 | 癌保険証明書 | 7,700円 | 11,000円 | |
| 31 | 裁判所年金裁定用診断書 | 5,500円 | 11,000円 | |
| 32 | 療養費払証明書 | 1,100円 | 3,300円 | |
| 33 | 簡易保険入院証明書 | 7,700円 | 11,000円 | |
| 34 | 照会文書による回答書 | 5,500円 | 11,000円 | |
| 35 | 英文翻訳料（上記文書料にプラス） | 0円 | 11,000円
| |
| No | 項 目 （その他） | 料 金 | ||
| 現行料金（税込） | 改定後料金（税込） | |||
| ■セカンドオピニオン | ||||
| 36 | セカンドオピニオン相談料（30分間まで） | 11,000円 |
33,000円 | |
| 37 | セカンドオピニオン相談料（30分越え1時間まで） | 22,000円 |
44,000円 | |
| 38 | 医師立会い面談料（保険会社・弁護士等） | 5,500円 |
13,200円 | |
| ■診療情報提供手数料（カルテ開示） | ||||
| 39 | 申請基本料 | 5,500円 |
5,500円 | |
| 40 | 謄本（コピ－） | ※診療録（カルテ等）１枚あたり | 44円 |
55 円 |
| 41 | 閲覧 | 3,300円 |
3,300円 | |
| 42 | 要約書 | 3,300円 |
3,300円 | |
| 43 | 歯科医師立ち合い説明 | 5,500円 |
13,200円 | |
| 44 | 画像記録（X-P）1枚（コピー） | 半切 | 1,540円 |
1,540円 |
| 45 | 画像記録（X-P）1枚（コピー） | 大角 | 1,320円 |
1,320円 |
| 46 | 歯科用コンビームCT(3DXおよびCBCT) 検査データコピー（CD-R） |
550円 |
3,300円 | |
※2026.4 現在の税率となっております。
各種診断書・証明書の電話での申し込みは受け付けておりません。
来院していただき、1階総合受付でお申し込みください。
申し込み時は以下のものを忘れずにお持ちください。
- ご本人の場合：診察券・保険証
- ご家族の場合：診察券・保険証・身分証明書
- 第三者の場合：身分証明書・委任状
各種診断書・証明書の完成までには、10日～２週間程度の日数を要しますので、ご希望の方は余裕をもってお申込みください。
なお、完成した書類の郵送を希望の場合は、切手を貼った返信用封筒を持参ください。
その際、郵便事故等による遅配および未配達につきましては、当院での責任は負いかねますのでご了承ください。