文書料について（診断書・証明書等）

区分	診断書・証明書	１通の金額
病院指定書式	普通診断書	3,300円（税込）
	医療費領収証明書	1,100円（税込）
	入退院証明書	1,100円（税込）
	通院証明書	2,200円（税込）
自動車傷害保険書式	自賠責法診断書	6,600円（税込）
	自賠責法後遺症診断書	6,600円（税込）
	自賠責診療報酬請求証明書	6,600円（税込）
保険会社等、病院指定書式以外の書式	生命保険入院証明書	7,700円（税込）
	通院証明書	3,300円（税込）
その他	見舞金支給申請書	1,100円（税込）
	英文診断書	8,800円（税込）
	英文領収証明書	3,300円（税込）
	診療明細書（再発行）	1,100円（税込）

各種診断書・証明書の電話での申し込みは受け付けておりません。
来院していただき総合受付でお申し込みください。
申し込み時は以下のものを忘れずにお持ちください。

• ご本人の場合：診察券・保険証
• ご家族の場合：診察券・保険証・身分証明書
• 第三者の場合：身分証明書・委任状

文書料の支払いは、前払いでいただいております。
各種診断書・証明書の完成までには、10日～２週間程度の日数を要しますので、ご希望の方は余裕をもってお申込みください。
なお、完成した書類の郵送を希望の場合は、切手を貼った返信用封筒を持参ください。
その際、郵便事故等による遅配および未配達につきましては、当院での責任は負いかねますのでご了承ください。