カルテ開示診療情報提供

当院では、2001年４月１日より、ご希望に応じて「診療情報提供」を行っています。「診療情報提供」には、日常診療での説明とは異なり、以下の諸手続と指定された条件がありますので、あらかじめご了承ください。

カルテの開示を希望される方

提供できる診療情報

原則として、2014年1月以降の記録が対象となります。なお、事由により提供できない場合があります。
※申請書をダウンロードできます。
診療情報提供（開示）申請書

診療情報の種類

診療記録	医師の記録、看護の記録、検査の記録など
画像記録	エックス線写真、ＣＴ写真、ＭＲＩ写真など

提供を求めることができる方

原則として患者さん本人

その他代理人等

1. 患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年については、疾病の内容によっては、本人のみの請求を認めることができます。
2. 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人の方。
3. 患者さん本人から代理権を与えられた方。
4. 患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者の方。
5. 患者さんが死亡している場合は、配偶者、子、父母および法定代理人の方。

提供申請の手続きについて

申請の際には、本人を証明するものが必要となります。
また、代理の場合には、患者さん本人が委任した同意書と代理者本人を証明するものも必要となります。
なお、証明するものは必ず原本をお持ちください。

申請窓口

申請窓口　１階総合サポートセンター
窓口時間　平日9：00～16：00（土曜・日曜・祝祭日は休み）

申請に必要なもの

本人を証明するもの

運転免許証、印鑑証明書、健康保険証、パスポート等

親族を証明するもの

戸籍謄本、住民票等（親族を証明する戸籍謄本、住民票等は、患者さんとの続柄が確認できるもの（※3ヶ月以内に発行された原本）をお持ちください。）

なお、カルテ閲覧や医師の説明を実施する際に同席者（親族に限ります）がいる場合には、患者さん本人が記載した「同席申請書」が必要となります。
当日同席の際、親族を証明するものも必要となりますので、ご注意ください。

開示の回答通知

申請の手続きが済みますと、申請日から30日以内に開示日程・提供場所および料金等について担当者より電話連絡いたします。
なお、日程変更は、速やかに事務局（診療情報管理室） 045-974-6214 までご連絡ください。

提供当日の手続き

提供の当日には申請者の再確認を行いますので、お手数ですが、本人を証明するもの（申請時に提出したもの）を改めてご持参ください。なお、同席者も同様です。この場合も必ず原本をお持ちください。

提供の方法

提供方法には謄写（コピー）、要約書、閲覧、医師の口頭説明があります。ご希望の方法で提供します。

提供にかかる料金

提供料は、実費負担となります。料金は下記のとおりです。

診療情報提供料

申請基本料	5,500円
診療記録要約書	3,300円
医師立会い説明	5,500円
謄写（白黒コピー）	１枚   44円 × 謄写枚数
謄写（カラーコピー）	１枚 110円 × 謄写枚数
画像記録	半切１枚   660円 ×謄写枚数 B4 １枚 　 440円 ×謄写枚数 CD-R １枚 550円 ×謄写枚数

※表記は税込です。
※料金は提供当日に、自動精算機または会計センターにてお支払いください。