様式1
認定薬剤師証交付申請書
（　新　規　・　更　新　）
（西暦） 　 　年 　　 月 　　 日
昭和大学薬学部生涯教育推進委員会　殿
所定の単位を修得しましたので、認定薬剤師証の ( 新規・更新 )交付を申請いたします。（どちらかを○で囲む）
申請者氏名
（自署）

※認印のみ可	ふりがな

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	性 別
（○で囲む）	1. 男性

2. 女性	
	英文表記（姓 　　　　　　　　　　名　　　　　　　　　　　）	
生年月日	（西暦）　　　　　　年　　　　　月 　　　　　日	
現 住 所	〒 　　－

連絡先電話番号 　　　　（　　　 ） 　　　　　　　　 (□ 自宅　□ 携帯)　
※どちらか必ず記載すること	
勤務先名称・部署
※正式名称（省略不可）		
勤務先住所	〒 　　－

連絡先電話番号 　　　　（　　　 ）	
出身大学名		
PCメールアドレス
（携帯電話のみの場合はそのアドレスを記載すること）	＠ 	
１．研修単位数	合計 　　 単位 	（内訳）昭和大学薬学部　　　　単位 ・ その他　　　　単位 	
２． 認定薬剤師番号 　（更新の場合） 	第　　　　　号	認定期間：西暦　　  年　　月　　日～西暦　　 年　　月　　日
認定機関名： 	
３． 薬剤師名簿
登録番号	第　　　　　　　　　　　号　　（西暦　　　　　年 　　　月　　　 日　登録）	
４．職業の分類
（該当項目を○で囲む）	1. 病院・診療所 　　　　2. 薬局・薬店等　　　　　3. 企業　　　
4. 研究機関 　　　　　　5. その他の職業　 　　 　6. 無職	
５．	 認定条件の
特別な事由	□ 出産・育児　　□ 病気　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　     ） 
□ 特になし      保留期間（西暦　　　　年　　　月 ～ 西暦　　　　年　　　月）	
６． 認定審査料納入 	認定審査料納付年月日：（西暦）   　　年　　月　　日
振込金額：１０,０００ 円
振込先：三菱UFJ銀行  わかたけ支店（普）２４９７２４１（学）昭和大学
※振込票兼受領書の写しを裏面に貼付すること	
７.認定後ホームページに氏名、都道府県名が掲載されることについて	□承認します　
(※必ず記載すること)