感染管理指針

病院感染対策に関する基本的考え方

　趣旨

第１条　昭和医科大学江東豊洲病院（以下「本院」という。）は、病院理念に基づき、安全・安心の医療を提供するため、医療関連感染対策に取り組むための基本的な考え方を以下のとおり定める。

２　医療関連感染の予防には、医療行為を行う医療従事者全体の努力が必要であることは当然である。しかし、高度・複雑化する医療環境の中で医療従事者の協力に依存した感染防止のみでは対策に限界がある。このため昭和医科大学病院が組織的に感染防止対策について、患者が安心して医療を受けられる環境を整える。

　基本的考え方

第２条　標準予防策を基盤とし、医療関連感染の防止対策を行う。標準予防策とはすべての患者の血液・体液・粘膜・損傷のある皮膚は感染の可能性のあるものとして取り扱うことであり、患者を交差感染から守ると共に、医療従事者の職業感染を防ぐことを目的とする。

２　病院全体として院内感染防止に取組むために、各診療科及び各職種の横断的な組織を設けて対応する。また、情報は早期に把握することが重要であるため、報告の徹底を図るとともに、報告内容の分析を通じて院内感染防止に活用する。

病院感染防止の体制確保

　委員会の設置

第３条　感染対策に必要な審議や医療関連感染に関わる調査や原因究明および再発防止に対しての組織的な対応、職員や患者への教育と啓発、情報の発信と共有を行うため、病院長と各関係部門の責任者を構成員として組織する院内感染対策委員会を設置する。

２　委員会は毎月１回定期的に開催し、委員長が必要と認めた場合、臨時に委員会を開催する。

　感染管理室の設置

第４条　病院長直属の組織として医療関連感染の発生防止に関する業務を行うため感染管理室を設置する。

２　感染管理部室は、昭和医科大学江東豊洲病院院内感染対策委員会内規が定める協議事項に従い、院内感染対策委員会の指示のもとに業務を行いその結果を報告するものとする。感染管理室は、組織横断的に院内感染防止対策を推進することを目的として、感染管理者及びその他の必要な職員で構成する。

３　病院長の管理のもと、発生した重大な医療関連感染への速やか、かつ適切な対応を図るための審議は感染管理室において行う。

４　感染管理室内規は、別に定める。

　感染管理者の配置

第５条　感染管理室に専従の医師または看護師を置き、医療関連感染の予防と対策のための業務を行う。

　ICT/ASTの設置

第６条　感染管理室の組織に医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等の組織横断的な実働部隊として、感染制御を行うインフェクションコントロールチーム（以下ICTという）と抗菌薬適正使用支援チーム（以下ASTという）を置く。

　感染リンクドクター、感染リンクナースの配置

第７条　医療関連感染の予防と対策を行うために感染リンクドクター及び感染リンクナース及び感染リンクスタッフを配置する。

２　感染リンクドクター、感染リンクナース、感染リンクスタッフは各診療科、各部門に配置する。

３　感染リンクドクター、感染リンクナース、感染リンクスタッフは感染管理に関する情報を共有し、現場での問題を抽出し、感染管理室と共有する。

　病院感染等の院内報告制度

第８条　医療関連感染等の院内報告制度を導入する。

２　病院内で新たな医療関連感染の発生を防止する事を目的として感染症発生、薬剤耐性菌発生報告制度を導入し、病院内で診断された感染症、薬剤耐性菌発生を把握・分析する。

３　感染症法に記載されている法定・指定感染症を診断時は、指定された届け出期間内に感染管理室経由にて保健所に報告する。

　病院感染等の発生時の対応

第９条　病院内で報告が定められた感染症や薬剤耐性菌が発生した場合は、直ちに感染管理室に連絡し、感染対策の確認と発生要因の究明を行う。

２　発生部署と感染管理室は、情報共有と改善策の検討を行い、拡大と再発予防を実施する。

３　感染症や薬剤耐性菌の発生状況と原因分析、改善策、評価は、院内感染対策委員会、ICTミーティングで報告し、全職員に周知する。

４　アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況および患者への対応等を病院長に報告する。臨時院内感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員に周知する。病院長不在時の緊急時には、院内感染対策委員長および感染管理部室長が代行して執行する。

職員教育

　職員研修の実施

第１０条　医療関連感染の予防と対策のため職員研修を定期的に実施する。

２　全ての医療従事者が医療関連感染の予防と対策を実践するために、職員全体を対象とした研修会を年2回以上実施する。e-ラーニングを用いた研修を可能とする。

３　新規採用職員および研修医等に対し、医療関連感染の防止対策に関する知識、技術の研修を実施する。

感染防止対策の推進のために必要な基本方針

第１１条　医療関連感染の防止のため、感染管理マニュアルの周知徹底を図る。

２　感染に関わる事故については、医療安全管理・院内感染対策委員会と連携を図り対応する。

３　病院内の改修や改築、移転を行う場合や医療材料や医療機器・備品を購入する際は、感染対策が可能であるか考慮する。

４　当該指針に関する閲覧について、患者及びその家族から申し出があった場合は、速やかにこれに応じるものとする。また、その事務手続きは感染管理室が行い、閲覧及び口頭による説明を原則とする。

附　則
1.　この指針は、平成26年3月24日より施行する。
2.　この改正指針は、平成30年10月18日より施行する。
3.　この改正指針は、令和4年12月15日より施行する。
4. この改正指針は、令和6年9月19日より施行する。
5. この改正指針は、令和7年4月1日より施行する。
6.　この指針の改廃は院内感染対策委員会の議を経て病院運営委員会の承認を要するものとする。