感染管理指針

病院感染対策に関する基本的考え方

　趣旨

（１）　昭和医科大学江東豊洲病院（以下「本院」という。）は、病院理念に基づき、安全・安心の医療を提供するため、医療関連感染対策に取り組むための基本的な考え方を以下のとおり定める。

　基本的考え方

（１）　医療関連感染対策を未然に防ぐことを第一とし、感染症発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の施行により、制圧、終息を図る。この目標を達成するため感染防止対策を全病院職員が把握し、この指針に則った医療を患者に提供できるように取り組むものとする。

病院感染防止の体制確保

　委員会の設置

（１）　感染対策に必要な審議や医療関連感染に関わる調査や原因究明および再発防止に対しての組織的な対応、職員や患者への教育と啓発、情報の発信と共有を行うため、病院長と各関係部門の責任者を構成員として組織する院内感染対策委員会を設置する。
　
（２）　委員会は毎月1回定期的に開催し、委員長が必要と認めた場合、臨時に委員会を開催する。

　感染管理室の設置

（１）　病院長直属の組織として医療関連感染の発生防止に関する業務を行うため感染管理室を設置する。

（２）　感染管理部室は、改善策を講じる等、院内感染対策活動の中心的な役割を担うため本院に設置する。

（３）　病院長の管理のもと、発生した重大な医療関連感染への速やか、かつ適切な対応を図るための審議は感染管理室において行う。

（４）　感染管理室内規は、別に定める。

　感染管理者の配置

（１）　感染管理室に専従の医師または看護師を置き、医療関連感染の予防と対策のための業務を行う。

　ICT/ASTの設置

（１）　感染管理室の組織に医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等の組織横断的な実働部隊として、感染制御を行うインフェクションコントロールチーム（以下ICTという）と抗菌薬適正使用支援チーム（以下ASTという）を置く。

　感染リンクドクター、感染リンクナースの配置

（１）　医療関連感染の予防と対策を行うために感染リンクドクター及び感染リンクナースを配置する。

（２）　感染リンクドクター、感染リンクナースは感染管理に関する情報を共有し、現場での問題を抽出し、感染管理室と共有する。

　病院感染等の院内報告制度

（１）　医療関連感染等の院内報告制度を導入する。

（２）　病院内で新たな医療関連感染の発生を防止する事を目的として感染症発生、薬剤耐性菌発生報告制度を導入し、病院内で診断された感染症、薬剤耐性菌発生を把握・分析する。

（３）　感染症法に記載されている法定・指定感染症を診断時は、指定された届け出期間内に感染管理室経由にて保健所に報告する。

　病院感染等の発生時の対応

（１）　病院内で報告が定められた感染症や薬剤耐性菌が発生した場合は、直ちに感染管理室に連絡し、感染対策の確認と発生要因の究明を行う。

（２）　発生部署と感染管理室は、情報共有と改善策の検討を行い、拡大と再発予防を実施する。

（３）　感染症や薬剤耐性菌の発生状況と原因分析、改善策、評価は、院内感染対策委員会、ICTミーティングで報告し、全職員に周知する。

（４）　アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況および患者への対応等を病院長に報告する。臨時院内感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員に周知する。病院長不在時の緊急時には、院内感染対策委員長および感染管理部室長が代行して執行する。

職員教育

　職員研修の実施

（１）　医療関連感染の予防と対策のため職員研修を定期的に実施する。

（２）　全ての医療従事者が医療関連感染の予防と対策を実践するために、職員全体を対象とした研修会を年2回以上実施する。e-ラーニングを用いた研修を可能とする。
　
（３）　新規採用職員および研修医等に対し、医療関連感染の防止対策に関する知識、技術の研修を実施する。

感染防止対策の推進のために必要な基本方針

（１）　医療関連感染の防止のため、感染管理マニュアルの周知徹底を図る。

（２）　感染に関わる事故については、医療安全管理・院内感染対策委員会と連携を図り対応する。

（３）　病院内の改修や改築、移転を行う場合や医療材料や医療機器・備品を購入する際は、感染対策が可能であるか考慮する。

（４）　当該指針に関する閲覧について、患者及びその家族から申し出があった場合は、速やかにこれに応じるものとする。また、その事務手続きは感染管理室が行い、閲覧及び口頭による説明を原則とする。


1.　この指針は、平成26年3月24日より施行する。
2.　この改正指針は、平成30年10月18日より施行する。
3.　この改正指針は、令和4年12月15日より施行する。
4.　この指針の改廃は院内感染対策委員会の議を経て病院運営委員会の承認を要するものとする。