施設基準

• 医療DX推進体制整備加算
• 地域歯科診療支援病院歯科初診料
• 歯科外来診療医療安全対策加算２
• 歯科外来診療感染対策加算4
• 急性期一般入院料１
• 急性期充実体制加算1
• 救急医療管理加算
• 超急性期脳卒中加算
• 診療録管理体制加算3
• 医師事務作業補助体制加算2（２０対１）
• 急性期看護補助体制加算２５対１(看護補助者５割以上）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　夜間１００対１急性期看護補助体制加算

• 療養環境加算
• 重症者等療養環境特別加算
• 緩和ケア診療加算
• 精神科リエゾンチーム加算
• 栄養サポートチーム加算
• 医療安全対策加算１
• 医療安全対策地域連携加算１
• 感染対策向上加算1

　指導強化加算

• 患者サポート体制充実加算
• 重症患者初期支援充実加算
• 報告書体制加算
• 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
• ハイリスク妊娠管理加算
• ハイリスク分娩管理加算

• 後発医薬品使用体制加算１
• バイオ後続品使用体制加算
• 病棟薬剤業務実施加算１

　薬剤業務向上加算

• 病棟薬剤業務実施加算２
• データ提出加算２
• 入退院支援加算1

• せん妄ハイリスク患者ケア加算
• 地域医療体制確保加算
• 特定集中治療室管理料１
• 小児加算
• 早期離床・リハビリテーション加算
• 新生児特定集中治療室管理料1
• 新生児特定集中治療室管理料２
• 小児入院医療管理料１

　 プレイルーム加算ロ
　 養育支援体制加算

• 入院時食事療養/生活療養（Ⅰ）

• 外来栄養食事指導料（外来化学療法実施患者の栄養食事指導を行う場合）
• 心臓ペースメーカー指導管理料（遠隔モニタリング加算）
• 糖尿病合併症管理料
• がん性疼痛緩和指導管理料
• がん患者指導管理料イ・ロ・ハ・二
• 外来緩和ケア管理料
• 小児運動器疾患指導管理料
• 乳腺炎重症化予防ケア・指導料
• 婦人科特定疾患治療管理料
• 生殖補助医療管理料2
• 一般不妊治療管理料
• 二次性骨折予防継続管理料1
• 院内トリアージ実施料
• 救急搬送看護体制加算１
• 外来放射線照射診療料
• 外来腫瘍化学療法診療料1
• 連携充実加算（外来腫瘍化学療法診療料）
• がん薬物療法体制充実加算（外来腫瘍化学療法診療料）
• がん治療連携指導料
• ハイリスク妊産婦連携指導料１
• 肝炎インターフェロン治療計画料
• 薬剤管理指導料
• 地域連携診療計画加算（診療情報提供料Ⅰ）
• 医療機器安全管理料１・２
• 医療機器安全管理料（歯科２）
• 歯科治療時医療管理料
• 在宅持続陽圧呼吸療法指導料管理料の注２に掲げる遠隔モニタリング加算
• 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器）

• 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器）
• 遺伝学的検査
• 染色体検査注2に規定する基準
• BRCA１/2遺伝子検査
• 先天性代謝異常症検査
• HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）
• 検体検査管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）
• 遺伝性カウンセリング加算
• 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
• 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト
• 胎児心エコー法
• 皮下連続式グルコース測定
• 長期継続頭蓋内脳波検査
• 神経学的検査
• 黄斑局所網膜電図
• 全視野精密網膜電図
• 小児食物アレルギー負荷試験
• 内服・点滴誘発試験
• 前立腺針生検法（MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの）
• CT透視下気管支鏡検査加算
• 画像診断管理加算１
• 画像診断管理加算２
• CT撮影及びMRI撮影
• 冠動脈CT撮影加算
• 心臓MRI撮影加算
• 乳房MRI撮影加算
• 小児鎮静下MRI撮影加算
• 頭部MRI撮影加算
• 全身MRI撮影加算
• 抗悪性腫瘍剤処方管理加算
• 外来化学療法加算1
• 無菌製剤処理料
• 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
• 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
• 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
• 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
• がん患者リハビリテーション料
• 歯科口腔リハビリテーション料２
• 人工腎臓（慢性維持透析１）
• 導入期加算１
• 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
• ストーマ合併症加算（ストーマ処置）
• 手術用顕微鏡加算
• CAD/CAM冠
• 組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合）
• 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）
• 椎間板内酵素注入療法
• 緊急穿頭血腫除去術
• 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術
• 腹腔鏡下直腸切除・切断術
• （内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの）
• 緑内障手術（流出路再建術（眼内法））
• 緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）
• 緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））
• 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）
• 網膜再建術
• 乳腺悪性腫瘍手術（乳がんセンチネルリンパ節加算１

　及び又は乳がんセンチネルリンパ節加算２を算定する場合に限る。）

• 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）

• ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
• 胸腔鏡下食堂悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• 縦隔鏡下食堂悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• 内視鏡下筋層切開術
• （内視鏡によるもの）食道縫合術（穿孔、損傷）、内視鏡下胃・十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術、小腸瘻閉鎖術、結腸瘻閉鎖術、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術、尿管腸瘻閉鎖術、膀胱腸瘻閉鎖術及び腟腸瘻閉鎖術
• 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
• 胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術
• 経カテーテル大動脈弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）
• 経皮的僧帽弁クリップ術
• 不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）
• 経皮的中隔心筋焼灼術
• ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
• ペースメーカー移植術（リードレースペースメーカーの場合）
• 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合）
• 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）
• 植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）
• 植込型除細動器移植術（経静脈リード又は皮下植込型リード）、植込型除細動器交換術（その他）及び経静脈電極抜去術
• 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術

• 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術

• 大動脈バルーンパンピング法（IABP法）
• 補助人工心臓
• 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
• 骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法
• 内視鏡的逆流防止粘膜切除術
• 腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• 腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• 腹腔鏡下胃全摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術
• 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
• 腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）
• 腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、1区域切除（外側区域切除を除く）、2区域切除及び3区域切除以上のもの）
• 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術
• 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
• 内視鏡的小腸ポリープ切除術
• 腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
• 人工尿道括約筋植込・置換術
• 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
• 腹腔鏡下仙骨膣固定術
• 腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• 腹腔鏡下膣式子宮全摘出（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
• 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術
• 体外式模型人工肺管理料
• 胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）
• 乳房切除術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対する）
• 子宮附属器腫瘍摘出術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対する）
• 輸血管理料Ⅱ
• 自己クリオプレシピテート作成術（用手法）
• 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
• 胃瘻造設時嚥下機能評価加算
• 歯根端切除手術の注３
• レーザー機器加算
• 麻酔管理料（Ⅰ）（Ⅱ）
• 歯科麻酔管理料
• 放射線治療専任加算
• 外来放射線治療加算
• 高エネルギー放射線治療
• １回線量増加加算（全乳房照射）（前立腺照射）
• 強度変調放射線治療（IMRT)
• 画像誘導放射線治療（IGRT)
• 体外照射呼吸性移動対策加算
• 定位放射線治療
• 定位放射線治療呼吸性移動対策加算
• 病理診断管理加算２
• 悪性腫瘍病理組織標本加算
• 口腔病理診断管理加算１
• クラウン・ブリッジ維持管理料
• 看護職員処遇改善評価料62
• 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
• 入院ベースアップ評価料71
• 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

・入院基本料に関する事項
当院は、「急性期一般入院料（7対1）」の届出を行っております。
看護を行っている病棟ごとの看護職員（看護師）の数と入院患者の数との割合は以下のとおりとなります。

・DPC対象病院に関する事項
当院は、厚生労働省の指定を受けた「DPC対象病院」となっております。１日当たりの定額の点数を基に、医療費を算出する方式です。１日当たりの点数は、厚生労働省の定める診断群分類の区分ごとに、入院日数に応じて定められています。患者さんの病気・治療ごとにDPCに該当するかを主治医が判断します。診断群分類に該当しない場合は、「出来高算定」となります。入院中に診断群分類が変更になった場合は、退院請求時に前回支払額との差額を精算します。当該入院料については、領収書の「診断群分類（DPC）欄」に表示しています。
※医療機関別係数：1.5294
（基礎係数：1.0451、救急補正係数：0.0217、機能評価係数Ⅰ：0.3729、機能評価係数Ⅱ：0.0897）

・入院時食事療養費に関する事項
入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事が適時(夕食については１８：００以降)適温で提供しております。また、あらかじめ決められた日に複数のメニューからお好みの食事を選んでいただいております。(このサービスの提供に際し、患者さんから別途料金を徴収することはございません。)

・「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行いたします。明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

・保険外負担に関する事項
療養の給付と直接関係の無いサービス等について実費のご負担になります。（料金は以下を参照）なお、衛生材料等の治療（看護）行為およびそれに密接に関連した「サービス」、「もの」や「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は一切しておりません。



・特別療養環境室の提供
原則、個室又は4床室への入室を希望される場合、特別療養環境料として所定の料金をいただいております。

・初診時選定医療費について
当院は、400床以上の地域医療支援病院であり、診療所との機能分担(急性期医療、慢性期医療)の推進を図る観点から初診時に他医療機関等からの紹介状をお持ちになれない場合には患者さんの選択によるものとして、保険負担以外に7,700円（税込）の初診時選定療養費をいただいております。

。最新時選定医療費について
病状が安定し、当院がかかりつけ医への紹介を申し出ても、引き続き当院を受診される場合に、保険診療分とは別に医科：3,300円（税込）、歯科：2,090円（税込）の再診時選定療養費をいただいております。
【以下に該当する場合等は徴収対象外となります】
・他の医療機関等より紹介状を持参された方
・生活保護による医療扶助の対象となる方、特定疾患など各種公費負担制度受給対象の方
・受診後そのまま入院する場合。当院で当日受診があり、症状増悪によって再受診する場合
・当院医師より外来を再受診するように指示された場合　など
なお、保険外併用療養費徴収に対しご不明な点がございましたら、平日の時間内(8：30～17：00)に総合サポートセンター(03-6204-6111)までお問い合わせください。

・時間外選定医療費について
当院の救急外来においては、地域の緊急患者の受け入れを行っているため、「緊急性を要しない(いわゆる軽症の)患者さんの時間外受診」には、時間外選定療養費をいただいております。
【時間外選定療養費徴収金額】　　8,800円（税込）
【徴収対象時間（受付時間）】　　 17：00～翌日8：30

・医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療であり、厚生労働大臣が定めるものに規定する基準において、患者さんの選択により行った療養に関する費用は、所定の金額をご負担いただくことがあります。

〇癌胎児性抗原（CEA）：1,155円
〇α-フェトプロテイン（AFP）：1,177円
〇心大血管疾患リハビリテーション料Ⅰ：2,255円
〇脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅰ：2,695円
〇廃用症候群リハビリテーション料Ⅰ：1,980円
〇運動器リハビリテーション料Ⅰ：2,035円
〇呼吸器リハビリテーション料Ⅰ：1,925円

・入院医療の必要性のない方で、患者さんの事情により入院されている方で、180日を超えた場合は、１日あたり2,723円（税込）かかることがあります。

・多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養について多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、保険診療費とは別に選定療養費として以下の金額をご負担いただきます。

〇Clareon PanOptix Trifocal：275,000円
〇Clareon PanOptix TORIC Trifocal：297,000円
〇Clareon Vivity AutonoMe：275,000円
〇Clareon PanOptix Trifocal AutonoMe：275,000円
〇Clareon PanOptix TORIC Trifocal AutonoMe：297,000円
〇テクニス オデッセイ オプティブルーSimplicity：286,000円
〇テクニス オデッセイ トーリックⅡオプティブルーSimplicity：308,000円
〇Vivinexジェメトリック：264,000円
〇Vivinexジェメトリック トーリック：286,000円

・間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に関する事項診療報酬上対象とならない患者さんの希望による間歇スキャン式持続血糖測定器の使用について、保険診療費とは別に選定療養費として以下の金額をご負担いただきます。

• FreeStyleリブレ2(センサー)：7,480円
• FreeStyleリブレ2(Reader)：7,790円

・医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解に関する事項
希望による精子の凍結又は融解であって医療上必要と認められない場合、保険診療費とは別に選定療養費として、13,200円（税込）をいただいております。

・長期収載品の処方等又は調剤に関する事項
後発医薬品のある先発医薬品の処方を希望される場合、保険診療費とは別に選定療養費として、薬価の差額の4分の1相当をいただいております。医療上の必要があると認められる場合または後発医薬品の在庫がない場合などは選定療養費は発生いたしません。

・先進医療
〇タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養：36,000円
胚移植を必要とする不妊症患者

〇膜構造を用いた生理学的精子選択術：24,000円不妊症（卵管性不妊、男性不妊、機能性不妊又は一般不妊治療が無効であるものであって、これまで反復して着床又は妊娠に至っていない患者に係るものに限る。）

・医療情報取得加算、医療DX推進体制整備加算
マイナ保険証を促進する等、医療DXを通じて質の高い医療の提供に取り組んでおります。

・地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する施設基準等
歯科外来診療の院内感染防止対策を実施しております。
・歯科外来診療医療安全対策加算
歯科診療に係る医療安全対策を実施しております。
・後発医薬品使用体制加算、バイオ後続品使用体制加算
後発医薬品（ジェネリック医薬品）およびバイオシミラー（バイオ後続品）の使用に積極的に取り組んでおります。


・後発医薬品使用体制加算
医薬品の供給が不足した場合に、処方等が変更となる可能性があること及び変更する場合には患者さんへ十分に説明いたします。

・院内トリアージ実施料
患者さんの緊急度や重症度により診療の優先順位を決定するトリアージを実施しております。


・外来腫瘍化学療法診療料1
外来で抗がん剤治療を受ける患者さんが、安心・安全に治療を継続できるよう体制を整備しております。

・一般名処方加算
一般名（成分名）処方を推進しております。


・医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6（歯科点数表第2章第9部の通則4を含む）に掲げる手術
前年（1月～12月）の手術件数は以下のとおりとなります。

・負担軽減及び処遇改善に関する取組事項