理念・沿革
理念
昭和大学の理念
本学は、創設者である上條秀介博士の「国民の健康に親身になって尽くせる臨床医家を養成する」という願いのもとに設立された。その後、医学部・歯学部・薬学部及び保健医療学部の四学部からなる医系総合大学に発展し、人々の健康の回復・維持・増進に貢献すべく、医療に携わる多くの専門家を輩出してきた。価値観が多様化し、社会構造の変化が地球規模で進む現在では、人々の医療に対する要求は多様かつ高度になり、医療のあり方もそれぞれ専門領域で深化するとともに分化してきた。その一方で、多種の医療専門職が互いに連携して克服すべき課題も生じ、専門領域の新たな統合も模索されてきている。
このような時代の要請に対して、本学こそ、医系総合大学という特長を生かして、専門領域の深化と連携をはかり、知の新たな創造をめざすにふさわしく、また、その達成が可能であると自ら信ずるものである。これまでにも増して、建学以来受け継がれてきた「至誠一貫」の精神を体現し、真心を持って国民一人一人の健康を守るため孜孜として尽力することを本学の使命とする。
昭和大学藤が丘病院の理念
“まごころ”を尽くし、以下の目標を達成します。１．医療の質･安全の向上
２．患者本位の医療
３．地域への貢献
４．医療人の育成
昭和大学藤が丘病院の基本方針
１．大学病院として先進的医療を提供します。
２．説明と同意のもとに患者さんに最善の医療を提供します。
３．病々・病診連携を推進し急性期医療に対応します。
４．安心・安全な医療を提供すべく医療従事者を教育します。
５．信頼される人間豊かな医療人を育成します。
２．説明と同意のもとに患者さんに最善の医療を提供します。
３．病々・病診連携を推進し急性期医療に対応します。
４．安心・安全な医療を提供すべく医療従事者を教育します。
５．信頼される人間豊かな医療人を育成します。
患者さんの権利
医療は患者さんと医療従事者（医療機関）との十分な信頼関係の上で成り立っています。昭和大学藤が丘病院は、すべての患者さんの下記の権利を尊重した医療を行います。
1．公平で安全な良質の医療を受ける権利
2．各人の人格が尊重された医療を受ける権利
3．個人の希望や意見を述べる権利とともに、希望しない医療を拒否する権利
4．解りやすい言葉と方法で、納得できるまで説明と情報を受ける権利
5．十分な説明と情報を受けた上で、治療方法などを自らの意思で選択する権利
6．個人情報が厳正に保護される権利
藤が丘病院 病院のこども憲章
病院 のこども憲章子 どもたちの 生命 を守り、成長 ・発達 をお手伝 いします。
あなたが 守 られていること
（こどもの 患者 さんの 権利 ）
１.あなたは、いつでも、ほかの 人 と 同 じように 安心 して、 平等 な 医療 を 受 けることができます。
（ 医療 を 受 ける 権利 ）
２.あなたは、ひとりの 人 として 大切 にされ、ご 家族 や 病院 の 人 たちといっしょに 力 を 合 わせながら 医療 を 受 けることができます。
（ 安心 ・ 安全 な 環境 で 医療 を 受 ける 権利 ）
３.あなたは、 検査 や 病気 を 治 す 方法 について、あなたがわかりやすい言葉 や 絵 で 知 ることができます。
（ 医療に ついて 説明 を受 ける 権利 ・ 医療 に 参加 する 権利 ）
４.あなたは、わからないことや 不安 なことがあるときは、いつでもご 家族 や 病院 の 人 たちに 聞 いたり、 話 したりすることができます。
（ 医療 を 知 る 権利 ・ 医療 に 参加 する 権利 ）
５.あなたは、 検査 や 病気 を 治 す 方法 について、あなたがわかるまで 話 を 聞 くことができます。
あなたの 考 えや 気持 ちをご 家族 や 病院 の 人 たちに 伝 え、 相談 してから 検査 や 病気 を 治 す 方法 を 決 めることができます。
また、あなたに 必要 のない 医療 から 守 られます。
（とても 大切 な 情報 提供 を 受 ける 権利 ）
６.あなたは、からだ・こころの 成長 を 医療 チームの 人 たちに 助 けてもらうことができます。
（あなたの 考 えや 気持 ちにあった 環境 を 得 る 権利 ）
７.あなたは、 入院 していても、 年齢 とからだの具合 にあった 遊 びや 勉強 ができます。
（ 成長 ・ 発達 することが 守 られる 権利 ）
８.あなたとご 家族 ができる 限 りいっしょ に 過 ごせるように、 病院 に 助 けてもらうことができます。
（ 人 との 関 わりが 守 られる 権利 ）
９. 病院 が 知 っているあなたの 秘密 ( 病気 やけがを 治 しているなど)は 守 られます。
（あなたの 秘密 が 守 られる 権利 ）
10.あなたの 病気 を 治 す 方法 は、 病院 の場所 や、お医者 さんや 看護師 さんたちが 変 わっても 受 けられます。
（ 続 けて 治療 を 受 ける 権利 ）
すべて開く
趣旨
第１条 昭和大学藤が丘病院は、高度の医療を提供する地域医療の中核病院として、医療の質を向上させ、安全管理のための体制の確保並びに良質で安全な医療の提供を 資することを目的とする。
２ 医療事故等の防止については、医療行為を行う医療従事者個人の努力が必要であることは当然である。しかし、高度化・複雑化する医療環境の中で医療従事者個 人の協力に依存した事故防止のみでは対応に限界がある。このため昭和大学藤が丘病院が組織的に医療事故等の防止について、患者と医療者とは同じ目的に向かって協働するという立場に立ち、患者が安心して医療をうけられる環境を整えるために、次のとおり安全管理指針を定める。
３ 昭和大学藤が丘病院は、医療安全のガバナンスを有機的に機能させるために、医療の質の管理及 び維持・向上に努める。
２ 医療事故等の防止については、医療行為を行う医療従事者個人の努力が必要であることは当然である。しかし、高度化・複雑化する医療環境の中で医療従事者個 人の協力に依存した事故防止のみでは対応に限界がある。このため昭和大学藤が丘病院が組織的に医療事故等の防止について、患者と医療者とは同じ目的に向かって協働するという立場に立ち、患者が安心して医療をうけられる環境を整えるために、次のとおり安全管理指針を定める。
３ 昭和大学藤が丘病院は、医療安全のガバナンスを有機的に機能させるために、医療の質の管理及 び維持・向上に努める。
基本的な考え方
第２条 昭和大学藤が丘病院で診療中あるいは病院内において医療事故が発生した場合、直ちに現場にいる医師、看護師、他の医療従事者、事例によっては一般人の協力を得て事故者への救命処置を行い、生命の安全を確保し、治療に最善を尽くす。同時にその発生原因を調査分析し、今後の事故防止とその対応について委員会で検討するとともにマニュアル等を整備する。
２ 患者と医療者間において日頃から、密なコミュニケーションを図り、信頼関係を構築し維持する。
３ 病院全体として医療事故防止に取り組むために、各診療科及び各職種の横断的な組織を設けて対応する。また、情報は早期に把握することが重要であるので、報告の徹底を図るとともに、報告内容の分析を通じてその情報を医療事故防止に活用する。
２ 患者と医療者間において日頃から、密なコミュニケーションを図り、信頼関係を構築し維持する。
３ 病院全体として医療事故防止に取り組むために、各診療科及び各職種の横断的な組織を設けて対応する。また、情報は早期に把握することが重要であるので、報告の徹底を図るとともに、報告内容の分析を通じてその情報を医療事故防止に活用する。
医療事故の定義
第３条 医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。
（１）死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
（２）患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
（３）患者についてだけではなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合。
（１）死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
（２）患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
（３）患者についてだけではなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合。
安全管理の体制確保
第４条 安全管理の体制確保のために病院長直属の組織として医療安全管理委員会及び医療安全管理
室の設置をする。
２ 医療安全管理室は、医療安全管理委員会内規が定める協議事項に従い、医療安全管理委員会の指示のもと業務を行いその結果を報告するものとする。医療安全管理室は組織横断的に医療安全対策を推進することを目的として医療安全管理者及びその他必要な職員で構成する。
３ 医療安全管理委員会の下部委員会として、副院長、各診療科、各部署より推薦されたセーフティマネジャー若干名によるメディカルセーフティ・マネージメント（以下ＭＳＭ）委員会並びにテーマ別分科会を配置する。ＭＳＭ委員会は、感染対策委員会など関連の各種委員会と連携し、医療事故等の防止にあたる。また、医療安全管理委員会もしくは医療安全管理委員長が必要と認めたときには専門小委員会をおくことができる。尚、各下部委員会に関する内規については別に定める。
４ 医療安全管理室は病院長の管理のもと、発生した重大な医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議を行う。
５ 医療安全管理室内規は別に定める。
６ 病院長は重大な医療事故が発生した場合、事故の事実関係を明らかにし、その対応、並びに再発防止策を検討するため、専門小委員会を設置する。
室の設置をする。
２ 医療安全管理室は、医療安全管理委員会内規が定める協議事項に従い、医療安全管理委員会の指示のもと業務を行いその結果を報告するものとする。医療安全管理室は組織横断的に医療安全対策を推進することを目的として医療安全管理者及びその他必要な職員で構成する。
３ 医療安全管理委員会の下部委員会として、副院長、各診療科、各部署より推薦されたセーフティマネジャー若干名によるメディカルセーフティ・マネージメント（以下ＭＳＭ）委員会並びにテーマ別分科会を配置する。ＭＳＭ委員会は、感染対策委員会など関連の各種委員会と連携し、医療事故等の防止にあたる。また、医療安全管理委員会もしくは医療安全管理委員長が必要と認めたときには専門小委員会をおくことができる。尚、各下部委員会に関する内規については別に定める。
４ 医療安全管理室は病院長の管理のもと、発生した重大な医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議を行う。
５ 医療安全管理室内規は別に定める。
６ 病院長は重大な医療事故が発生した場合、事故の事実関係を明らかにし、その対応、並びに再発防止策を検討するため、専門小委員会を設置する。
安全管理担当者の配置
第５条 病院の医療安全管理体制の管理のため必要な管理者を設置する。
２ 医療安全管理室及び医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者を統括するものとして医療安全管理責任者を配置する。医療安全管理責任者は医療安全担当副院長が担うものとする。
３ 組織横断的立場で、医療に係る安全管理を行う者として、専従の医療安全管理者を配置する。
役割、業務の内規は別に定める。
４ 医薬品に係る安全使用並びに安全体制の管理を行うものとして、医薬品安全管理責任者を配置する。医薬品安全管理責任者の係る役割、業務等については「医薬品安全使用のための業務に関する手順書」に定める。
５ 医療機器に係る安全使用並びに保守点検・安全体制の管理を行う者として、医療機器安全管理責任者を配置する。医療機器安全管理責任者の役割・業務の内規については別に定める。
６ 院内各部署の日常の医療安全に係る管理を担当するものとして、各部署にセーフティマネジャーを配置する。セーフティマネジャーは、各診療科、部、センター及び室に配置する。セーフティマネジャーは、院内報告制度に従って速やかに報告することを各部署で推進する。また、医療安全管理マニュアルの見直しや現場での定期的なチェックを行い、医療安全管理体制を構築し、患者安全と医療の質向上に努める。セーフティマネジャーの役割、業務の内規については別に定める。
７ 診療用放射線について、適切に管理を行う者として、医療放射線安全管理責任者を配置する。
医療放射線安全管理責任者の役割・業務の内規については別に定める。
２ 医療安全管理室及び医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者を統括するものとして医療安全管理責任者を配置する。医療安全管理責任者は医療安全担当副院長が担うものとする。
３ 組織横断的立場で、医療に係る安全管理を行う者として、専従の医療安全管理者を配置する。
役割、業務の内規は別に定める。
４ 医薬品に係る安全使用並びに安全体制の管理を行うものとして、医薬品安全管理責任者を配置する。医薬品安全管理責任者の係る役割、業務等については「医薬品安全使用のための業務に関する手順書」に定める。
５ 医療機器に係る安全使用並びに保守点検・安全体制の管理を行う者として、医療機器安全管理責任者を配置する。医療機器安全管理責任者の役割・業務の内規については別に定める。
６ 院内各部署の日常の医療安全に係る管理を担当するものとして、各部署にセーフティマネジャーを配置する。セーフティマネジャーは、各診療科、部、センター及び室に配置する。セーフティマネジャーは、院内報告制度に従って速やかに報告することを各部署で推進する。また、医療安全管理マニュアルの見直しや現場での定期的なチェックを行い、医療安全管理体制を構築し、患者安全と医療の質向上に努める。セーフティマネジャーの役割、業務の内規については別に定める。
７ 診療用放射線について、適切に管理を行う者として、医療放射線安全管理責任者を配置する。
医療放射線安全管理責任者の役割・業務の内規については別に定める。
医療事故等の院内報告制度
第６条 医療事故等の院内報告制度を導入する。
２ 病院の安全管理を改善することを目的として、インシデント・アドバースイベント報告システム「セーフマスター」を導入し、病院内で発生した医療事故等を以下の報告書を用いて把握・分析する。
（１）インシデント報告書
（２）アドバース報告書
（３）合併症・偶発症報告書 （影響レベルにＸを付けて入力する）
（４）コードブルー要請報告
３ 報告の対象は、事象の軽重や過失の有無に関わらず、患者やその周辺に発生した医療事故または医療事故に通ずる可能性のあるすべてとする。
４ 報告のあった事例は医療安全管理室が整理し、アドバース報告書は医療安全管理委員会で、その他の報告は関係する各委員会において分析し、対策を検討する。
５ ＭＳＭ委員会のもと配置されているテーマ別分科会で、報告事例について原因や状況に分析、改善策を検討する。テーマ別分科会は原則月１回定例開催することとし、改善対策をＭＳＭ委員会に報告する。
６ 予期せぬ死亡等、重大な事象が生じた場合には部署責任者またセーフティマネジャーに報告し、速やかに病院長へ報告する。
７ 全死亡例(死産を含む)を医療安全管理室へ報告する。医療安全管理室はその内容を管理者へ報告する。医療安全管理室及び医療安全管理委員会は必要な検証等を行い、その結果についても管理者へ報告する。
２ 病院の安全管理を改善することを目的として、インシデント・アドバースイベント報告システム「セーフマスター」を導入し、病院内で発生した医療事故等を以下の報告書を用いて把握・分析する。
（１）インシデント報告書
（２）アドバース報告書
（３）合併症・偶発症報告書 （影響レベルにＸを付けて入力する）
（４）コードブルー要請報告
３ 報告の対象は、事象の軽重や過失の有無に関わらず、患者やその周辺に発生した医療事故または医療事故に通ずる可能性のあるすべてとする。
４ 報告のあった事例は医療安全管理室が整理し、アドバース報告書は医療安全管理委員会で、その他の報告は関係する各委員会において分析し、対策を検討する。
５ ＭＳＭ委員会のもと配置されているテーマ別分科会で、報告事例について原因や状況に分析、改善策を検討する。テーマ別分科会は原則月１回定例開催することとし、改善対策をＭＳＭ委員会に報告する。
６ 予期せぬ死亡等、重大な事象が生じた場合には部署責任者またセーフティマネジャーに報告し、速やかに病院長へ報告する。
７ 全死亡例(死産を含む)を医療安全管理室へ報告する。医療安全管理室はその内容を管理者へ報告する。医療安全管理室及び医療安全管理委員会は必要な検証等を行い、その結果についても管理者へ報告する。
アドバースイベント（医療事故）の対応
第７条 アドバースイベント（医療事故）発生時の対応方法は、アドバースイベント（医療事故）発生時の対応マニュアルに沿って対応する。
２ アドバースイベントや医療事故等が発生した診療科・部及び室は、発生した事実について速やかに、かつ誠実に、患者、家族あるいは遺族へ説明する。
３ 重大な医療事故が発生した場合は、医療安全管理室長が必要に応じて事例検討会を開催し、関係者と共に原因、対策、再発防止案などを検討する。
４ 医療法第6条第10項医療事故調査制度の対象事例であるかの判断は、医療安全管理委員会で審議し病院長が行う。対象事例と判断した場合は、速やかに日本医療安全調査機構へ報告し、医療事故調査委員会を設置する。医療事故調査委員会の内規は別に定める。
５ 死亡事例等の重大な事故発生時の当事者支援として、幹部管理者でサポートをしながら、事実確認、記録等の作業に専念させる。精神面については、状況に応じて、産業医等によるカウンセリング及び受診を勧める。
２ アドバースイベントや医療事故等が発生した診療科・部及び室は、発生した事実について速やかに、かつ誠実に、患者、家族あるいは遺族へ説明する。
３ 重大な医療事故が発生した場合は、医療安全管理室長が必要に応じて事例検討会を開催し、関係者と共に原因、対策、再発防止案などを検討する。
４ 医療法第6条第10項医療事故調査制度の対象事例であるかの判断は、医療安全管理委員会で審議し病院長が行う。対象事例と判断した場合は、速やかに日本医療安全調査機構へ報告し、医療事故調査委員会を設置する。医療事故調査委員会の内規は別に定める。
５ 死亡事例等の重大な事故発生時の当事者支援として、幹部管理者でサポートをしながら、事実確認、記録等の作業に専念させる。精神面については、状況に応じて、産業医等によるカウンセリング及び受診を勧める。
職員研修の実施
第８条 安全管理体制確保のための職員研修を定期的に実施する。
２ 全ての医療者に医療チームが患者と協働するという意識の向上を図り、医療事故防止に資するため、研修の機会を年２回以上計画的に開催し、その実施内容を記録する。
３ 新規採用職員及び研修医等に対して医療安全に関する昭和大学藤が丘病院の基本的な考え方、方針、事項を周知させるための研修についても計画的に開催する。
２ 全ての医療者に医療チームが患者と協働するという意識の向上を図り、医療事故防止に資するため、研修の機会を年２回以上計画的に開催し、その実施内容を記録する。
３ 新規採用職員及び研修医等に対して医療安全に関する昭和大学藤が丘病院の基本的な考え方、方針、事項を周知させるための研修についても計画的に開催する。
患者からの相談への対応
第９条 患者が安心して医療をうけられる環境を整える。患者並びにその家族等からの相談や苦情に速やかかつ適切に応じるため、総合相談センター内に「患者相談窓口」を置く。患者相談窓口業務に関する規定については別に定める。
２ 当該指針に関する閲覧について、患者及び家族等からの申し出があった場合は、速やかにこれに応じるものとする。その手続きは、医療安全管理室が行い、閲覧及び口頭による説明を原則とする。
３ 相談や苦情を行った患者や家族等に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。また、相談や苦情を受け職務上知り得た内容を、正当な理由なく第三者に情報提供してはならない。（秘密義務の尊守）
２ 当該指針に関する閲覧について、患者及び家族等からの申し出があった場合は、速やかにこれに応じるものとする。その手続きは、医療安全管理室が行い、閲覧及び口頭による説明を原則とする。
３ 相談や苦情を行った患者や家族等に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。また、相談や苦情を受け職務上知り得た内容を、正当な理由なく第三者に情報提供してはならない。（秘密義務の尊守）
その他医療安全の推進のために必要な基本方針
第１０条 医療事故防止のため、医療安全管理マニュアルの周知徹底を図る。指針・マニュアルは、随時改訂していく。
２ 医療チームにおける責任体制の明確化を図る。
３ 感染に関わる事故については、「院内感染対策マニュアル」に沿って対応する。
４ 医薬品に係る安全管理体制並びに安全使用の確保の為に医薬品安全管理責任者を配置する。
５ 医療機器に係る保守点検・安全管理体制並びに安全使用の確保のために医療機器安全管理責任者を配置する。
６ 診療用放射線に係る安全管理・安全使用の確保のために医療放射線安全管理責任者を配置する。
２ 医療チームにおける責任体制の明確化を図る。
３ 感染に関わる事故については、「院内感染対策マニュアル」に沿って対応する。
４ 医薬品に係る安全管理体制並びに安全使用の確保の為に医薬品安全管理責任者を配置する。
５ 医療機器に係る保守点検・安全管理体制並びに安全使用の確保のために医療機器安全管理責任者を配置する。
６ 診療用放射線に係る安全管理・安全使用の確保のために医療放射線安全管理責任者を配置する。
医療安全情報の非開示
第１１条 医療安全に係る目的で収集した情報や調査、議論等の一切（医療安全管理委員会、医療事故に係る調査、医療安全担当者の供述を含む）はいずれも、収集した当該医療機関の内部だけのものであり、医療安全推進の目的で連携する第三者機関の医療安全活動資料も同じく当該医療機関の内部のためだけのものとなり、患者とその家族を含め当該医療機関の外部に開示するものではない。また、当該医療機関の関係者個人に対して民事･刑事･懲戒等いずれの外部的責任の追及のためにも使われてはならない。
２ 医療安全情報の非開示に関する事項を病院の見やすい場所に掲示し、その一切は当該医療機関も患者とその家族も民事訴訟法第2編第4章に定める証拠とすることができない。
附則
１.この指針は、平成11年10月21日から施行する。
２.この改正指針は、平成16年10月20日から施行する。
３.この改正指針は、平成20年4月18日から施行する。
４.この改正指針は、平成21年4月21日から施行する。
５.この改正指針は、平成22年4月15日から施行する。
６.この改正指針は、平成27年3月19日から施行する。
７.この改正指針は、平成27年11月19日から施行する。
８.この改正指針は、平成28年11月17日から施行する。
９.この改正指針は、平成31年4月1日から施行する。
10．この改正指針は、令和2年4月1日から施行する。
11.この改正指針は、令和2年10月13日から施行する。
12.この改正指針は、令和4年2月1日から施行する。
13.この改正指針は、令和5年4月1日から施行する。
14．この指針の改廃は、医療安全管理委員会の議を経て、病院運営委員会の承認を得るものとする。
２ 医療安全情報の非開示に関する事項を病院の見やすい場所に掲示し、その一切は当該医療機関も患者とその家族も民事訴訟法第2編第4章に定める証拠とすることができない。
附則
１.この指針は、平成11年10月21日から施行する。
２.この改正指針は、平成16年10月20日から施行する。
３.この改正指針は、平成20年4月18日から施行する。
４.この改正指針は、平成21年4月21日から施行する。
５.この改正指針は、平成22年4月15日から施行する。
６.この改正指針は、平成27年3月19日から施行する。
７.この改正指針は、平成27年11月19日から施行する。
８.この改正指針は、平成28年11月17日から施行する。
９.この改正指針は、平成31年4月1日から施行する。
10．この改正指針は、令和2年4月1日から施行する。
11.この改正指針は、令和2年10月13日から施行する。
12.この改正指針は、令和4年2月1日から施行する。
13.この改正指針は、令和5年4月1日から施行する。
14．この指針の改廃は、医療安全管理委員会の議を経て、病院運営委員会の承認を得るものとする。
病院感染対策指針
昭和大学藤が丘病院（以下「病院」という）は、病院の理念に基づいて、患者および病院教職員（以下「病院職員」という）に安全で快適な医療環境を提供することを目的に、全病院職員が病院感染防止対策を周知し、実践するため、この感染対策指針を定める。すべて開く
1．病院感染対策の基本的な考え方
標準予防策をはじめ、院内感染の防止を実践する。標準予防策とは、すべての患者の体液（血液、その他、排泄物を含む）を感染源となり得るものとして取り扱い、交差感染や医療従事者への職業感染を防ぐ目的で行う。
2．病院感染防止の組織と権限
① 感染対策委員会は病院長のもとに設置され、院内の感染対策に係る事項を諮問・決定する。
その役割は院内の感染を積極的に防止し、院内の衛生管理を徹底することにある。
その活動などの詳細は、「感染対策委員会規程」に定める。
② 感染対策委員会の委員は職種横断的に構成する。
③ 感染対策委員会は、毎月定期的に開催する。
また、感染対策委員長が必要と認めた場合は、臨時に開催することができる。
２） 感染管理室（ICT）の設置
① 感染管理室（以下「管理室」という）は、病院長の下に設置され、病院感染対策を実践する。
管理室の業務、組織および運営などについては、「感染管理室（ICT）業務規程」に定める。
② 管理室は、感染管理室長・感染管理者（専従）に加えて職種横断的に構成する。
③ 管理室は、定期的に会議を行うとともに、定期的に院内を巡視（以下、ICTラウンド）する。
④ 管理室は、病院長より感染管理に関わる活動を一任され、問題解決を要する場合、その審議事項を感染対策委員会に上げるものとする。
⑤ 管理室は次にあげる権限を有する
・ 感染管理業務に関連して、患者データの閲覧が自由にできる。
・アウトブレイク発生時の調査と介入を行うことができる。
複数発生段階からのコホート隔離の指示、調整を含む。
・職種、職位を問わず感染対策の改善、指導ができる。
３） 抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の設置
① 抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という）は、病院長の下に設置され、抗菌薬の適正使用を支援する。ASTの業務、組織および運営などについては、「抗 菌薬適正使用支援チーム活動内容」に定める。
② ASTは、AST責任者・AST専従者を中心に、職種横断的に構成する。
③ ASTは、管理抗菌薬使用患者や血液培養陽性患者を中心に抗菌薬適正使用に関して定期的に評価、 助言を実施する。
④ ASTは、病院長より抗菌薬適正使用に関わる活動を一任され、問題解決を要する場合、その審議事 項を感染対策委員会に上げるものとする。
⑤ ASTは次にあげる権限を有する
・ AST業務に関連して、患者データの閲覧が自由にできる。
・ 職種、職位を問わず抗菌薬適正使用に関する改善、指導ができる。
４） ICM委員会の設置
① ICM委員会は、感染対策委員会の下に設置する。
ICM委員会は、病院感染対策に係る事項を院内に周知し、速やかに実施するための活動を行う。
その活動についての詳細は、「ICM委員会規程」に定める。
② ICM委員会は、院内各部署から選出された委員により、職種横断的に構成される。
③ ICM委員会は、毎月定期的に開催する。
また、ICM委員長が必要と認めた場合は、臨時に開催することができる。
５） 結核予防委員会、職業感染対策委員会の設置
① 病院感染対策のうち、結核および職業感染について、専門委員会を感染対策委員会の下に設置する。
各々の活動については、「結核予防委員会規程」、「職業感染対策委員会規程」に定める。
② 各委員会は、隔月に定期開催する。
また、各委員長が必要と認めた場合は、臨時に開催することができる。
3．病院感染等への対応と院内報告制度
- １）病院感染対策上問題となる事例が発生した場合、直ちに発生部署の病院職員または細菌検査室が管理室に連絡する。管理室はその状況、要因、および患者への対応・対策などを病院長に報告する
- ２）感染対策委員会および管理室は、薬剤耐性菌や市中感染症などが院内で拡大することを防ぐため、薬剤耐性菌の検出や感染症の発生状況を、ＩＣＭ委員会を通じて全病院職員に速やかに周知する
- ３）発生部署の病院職員および管理室は、これらの発生の原因を速やかに究明し、改善策を立案する。さらに、それを実施して事態の収拾に努める。
4．職員研修の実施
１） すべての病院職員を対象とした研修会を年2回以上定期的に開催する。研修会は、必要に応じて随時に開催する。
２） 研修会の目的は、感染制御の基本的考え方や具体的な方策、抗菌薬適正使用などを周知徹底すること、および、感染対策についての意識向上を図ることである。
３） 新規採用職員および研修医等に対し、病院感染の防止対策に関する知識・技術の訓練を実施する。
２） 研修会の目的は、感染制御の基本的考え方や具体的な方策、抗菌薬適正使用などを周知徹底すること、および、感染対策についての意識向上を図ることである。
３） 新規採用職員および研修医等に対し、病院感染の防止対策に関する知識・技術の訓練を実施する。
5．患者に対する情報提供と説明
- １）本指針は、患者または家族が閲覧できる。
- ２）入院診療の計画や経過を説明すると同様に、感染防止の意義および基本的手技（手洗いの方法やマスクの着用など）についても説明し、耐性菌発生など経路別予防策を必要となった際は個別に説明を行い、理解と協力を得る。
6．病院における病院感染対策の推進
- １）病院職員は自らが感染源とならないため、各種ウイルス抗体価検査やワクチン接種を受ける。
また、定期健康診断を年1回以上受診し、健康管理に留意する - ２）病院感染防止のため、病院職員は感染対策マニュアルを尊守する。
- ３）感染対策マニュアルは、必要に応じて修正し、改訂結果は病院職員の周知徹底を図る。
- ４）感染対策指針は必要に応じて修正し、改訂結果は病院職員の周知徹底を図る。
附 則
この指針は平成19年6月1日から施行する。
この指針の改廃は、感染対策委員会の承認を要する。
改 訂 平成19年12月20日
改 訂 平成21年4月2日
改 訂 平成23年8月22日
改 訂 平成25年10月21日
改 訂 平成27年3月31日
改 訂 平成28年3月28日
改 訂 平成29年1月1日
改 訂 令和4年1月20日
沿革
当院の沿革をご紹介します。| 1975年 | 昭和大学の２番目の教育病院として開院 |
| 1982年 | 附属内科クリニックを開所 |
| 1984年 | 研究棟竣工 横浜市がん相談医療機関に指定 |
| 1985年 | 救命救急センターを開設 |
| 1988年 | 救命救急入院実施施設の承認 附属港北クリニックを開所 |
| 1993年 | 附属港北クリニックを閉所 |
| 1996年 | 災害拠点病院に指定 |
| 2003年 | ERを開設 |
| 2010年 | ７対１入院基本料届出 附属内科クリニックを閉所 |
| 2011年 | 日本医療機能評価機構より病院機能評価(Ver.6)の認定を受ける |
| 2012年 | 脳卒中ケアユニット３床開設 |
| 2013年 | 救急医療センターを設置 横浜市二次救急拠点病院A取得 |
| 2014年 | 神奈川DMAT指定病院に指定 |
| 2015年 | 横浜市小児がん連携病院に指定 地域医療支援病院の承認 |
| 2016年 | 電子カルテシステム稼働 地域周産期母子医療センターに認定 神奈川県がん診療連携指定病院に指定 ブレストセンター開設 |
| 2017年 | 日本医療機能評価機構より病院機能評価（3rdG:Ver.1.1）の更新認定を受ける 昭和大学口唇口蓋裂センター開設 藤が丘病院再整備準備室設置 |
| 2019年 | NPO法人卒後臨床研修評価機構より臨床研修評価（JCEP）の認定を受ける |
| 2021年 | 地域がん診療連携拠点病院に認定 がんゲノム診療連携病院に認定 |